دیابت بارداری و نحوه تشخیص آن در زنان باردار

به موازات شیوع چاقی در سراسر جهان، شیوع دیابت بارداری نیز افزایش یافته است. نه تنها شیوع دیابت نوع 1 و نوع 2 در زنان در سنین باروری در حال افزایش است، بلکه افزایش چشمگیری در نرخ گزارش شده دیابت بارداری (GDM) نیز وجود دارد. در این مقاله درباره دیابت بارداری صحبت خواهیم کرد. اگر می خواهید درباره این نوع دیابت بیشتر بدانید، با ما همراه باشید.

عوارض دیابت بارداری

دیابت به طور قابل توجهی خطر بیشتری برای مادر و جنین ایجاد می کند که تا حد زیادی به درجه هیپرگلیسمی مربوط می شود همچنین با عوارض مزمن و بیماری های همراه دیابت مرتبط است.

به طور کلی، خطرات خاص دیابت در بارداری شامل سقط خود به خود، ناهنجاری های جنینی، پره اکلامپسی، مرگ جنین، ماکروزومی، هیپوگلیسمی نوزادان، هیپربیلی روبینمی، و سندرم دیسترس تنفسی نوزادان و غیره است. علاوه بر این، دیابت در بارداری ممکن است خطر چاقی، فشار خون بالا و دیابت نوع 2 را در فرزندان در طول زندگی افزایش دهد.

همه زنان در سنین باروری مبتلا به دیابت باید در مورد اهمیت حفظ ایمن ترین سطح قند خون قبل از بارداری و در طول بارداری مطلع شوند. مطالعات مشاهده ای افزایش خطر آنسفالی، میکروسفالی، بیماری مادرزادی قلبی، ناهنجاری های کلیوی و رگرسیون دمی را نشان می دهد که به طور مستقیم با افزایش A1C (قند سه ماهه که با درصد مشخص می شود) در طول 10 هفته اول بارداری همراه است.

حاملگی، با A1C<6.5%  با کمترین خطر ناهنجاری های مادرزادی، پره اکلامپسی (فشار خون بارداری) و زایمان زودرس همراه است. یک مرور سیستماتیک و متا آنالیز مطالعات مشاهده‌ ای مراقبت‌ های قبل از بارداری برای زنان مبتلا به دیابت نشان داد که A1C پایین‌ تر و خطر نقص‌ های مادرزادی، زایمان زودرس، مرگ ‌و میر دوران بارداری، زایمان‌های زودرس  و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان کاهش می‌یابد.

مراقبت های قبل از بارداری برای دیابت

برای به حداقل رساندن بروز عوارض، با شروع بلوغ یا در هنگام تشخیص، همه دختران و زنان مبتلا به دیابت در سنین باروری باید در مورد خطرات ناهنجاری های مرتبط با بارداری های ناخواسته و حتی هیپرگلیسمی خفیف آموزش ببینند.

مراقبت های قبل از بارداری از زنان مبتلا به دیابت باید شامل غربالگری ها و مراقبت های استاندارد توصیه شده برای همه زنانی باشد که قصد بارداری دارند. تجویز ویتامین های دوران بارداری (با حداقل 400 میلی گرم اسید فولیک و 150 میلی گرم یدید پتاسیم) قبل از بارداری توصیه می شود.

بررسی و مشاوره در مورد استفاده از محصولات نیکوتینی، الکل و دارو های تفریحی، از جمله ماری جوانا مهم است. مراقبت های استاندارد شامل غربالگری بیماری های مقاربتی و بیماری تیروئید، واکسیناسیون های توصیه شده، غربالگری ژنتیکی معمول، بررسی دقیق همه دارو ها و مکمل های تجویزی و بدون نسخه می باشد.

مشاوره در مورد خطرات خاص چاقی در بارداری و مداخلات سبک زندگی برای پیشگیری و درمان چاقی، از جمله ارجاع به یک متخصص تغذیه در صورت نیاز توصیه می شود.

مراقبت های حین بارداری

مشاوره اختصاصی دیابت باید شامل توضیحی در مورد خطرات مربوط به بارداری برای مادر و جنین و راه های کاهش خطر باشد. از جمله تعیین هدف گلیسمی، شیوه زندگی و مدیریت رفتاری و تغذیه درمانی پزشکی.

مهم ترین مؤلفه خاص دیابت در مراقبت های قبل از بارداری، دستیابی به اهداف قند خون قبل از بارداری است. آزمایشات مخصوص دیابت باید شامل A1C، کراتینین و نسبت آلبومین به کراتینین ادرار باشد. توجه ویژه ای باید به بررسی فهرست داروها برای داروهای بالقوه مضر (به عنوان مثال، مهارکننده های ACE، مسدودکننده های گیرنده آنژیوتانسین و استاتین ها) معطوف شود.

ارجاع برای معاینه شبکیه چشم توصیه می شود. زنان مبتلا به رتینوپاتی دیابتی از قبل به نظارت دقیق در طول بارداری برای ارزیابی پیشرفت رتینوپاتی و ارائه درمان در صورت لزوم نیاز دارند.

حاملگی در زنانی که قند خون طبیعی دارند با سطوح قند خون ناشتا کمتر از حالت غیرباردار، به دلیل جذب گلوکز مستقل از انسولین توسط جنین و جفت، و با هیپرگلیسمی خفیف پس از غذا و عدم تحمل کربوهیدرات در نتیجه دیابت مشخص می شود.

اهداف، معمولاً از طریق ترکیبی از انسولین و رژیم درمانی حاصل می شوند. از آنجایی که اهداف گلیسمی در بارداری سخت‌ تر از افراد غیرباردار است(معیار سطوح قند خون پایین تر است)، باید زنان مبتلا به دیابت، مقادیر ثابتی از کربوهیدرات‌ها را متناسب با دوز انسولین مصرف کنند تا از هیپرگلیسمی یا هیپوگلیسمی جلوگیری شود.

ارجاع به متخصص تغذیه برای توصیه یک برنامه غذایی مناسب و نسبت انسولین به کربوهیدرات و تعیین اهداف افزایش وزن مهم است.

پایش قند خون در دیابت بارداری

اهداف توصیه شده ADA برای زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 به شرح زیر است:

• یا قند ناشتا 70-95 mg/dL
• یا قند یک ساعت پس از غذا 110-140 میلی گرم در دسی لیتر
• یا قند دو ساعت پس از غذا 100-120 میلی گرم در دسی لیتر حد پایین بر اساس میانگین قند خون طبیعی در بارداری است

در مواقعی که بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 است و قند خون کنترل شده، مقادیر کمتر توصیه نمی شود. چرا که خطر افت قند خون را بالا می برد. اما اگر بتوان بدون اینکه بیمار دچار افت قند شود، به اهداف قند خون پایین تر دست یافت، بهترین کنترل بر روی قند خون انجام می شود.

اما در مبتلایان به دیابت نوع 1، نگه داشتن قند خون در مقادیر پایین تر، عملا می تواند از نظر افت قند برای بیمار خطرناک باشد. به خصوص برای کسانی که سابقه هیپوگلاسمی (افت قند خون) بدون علامت دارند. در این موارد اهداف قند خون را انعطاف پذیر تر و با ارقام بالاتری در نظر می گیرند.

مدیریت دیابت بارداری

GDM با افزایش خطر وزن نوزاد هنگام تولد و عوارض نوزادی و مادری و افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 در دراز مدت مادر و متابولیسم غیرطبیعی قند گلوکز کودک در سنین کودکی مشخص می شود.

در فرزندان مادران با GDM درمان‌نشده ، حساسیت به انسولین و جبران سلول‌های b کاهش می‌ یابد و به احتمال زیاد در دوران کودکی دچار اختلال در تحمل گلوکز می‌شوند. به عبارت دیگر، خطرات کوتاه مدت و بلندمدت با هیپرگلیسمی پیشرونده مادر افزایش می یابد. بنابراین، همه زنان باید غربالگری شوند.

مطالعات نشان می‌ دهند که خطر ابتلا به GDM ممکن است با رژیم غذایی، ورزش، و مشاوره سبک زندگی کاهش یابد، به ویژه زمانی که مداخلات در طول سه ماهه اول یا اوایل سه ماهه دوم شروع می‌ شوند.

اصلاح سبک زندگی پس از تشخیص، رژیم درمانی، فعالیت بدنی و مدیریت وزن، بسته به وزن قبل از بارداری، مطابق با اهداف زیر در مبتلایان به دیابت نوع 2 قبل از بارداری، و همچنین پایش قند خون شروع می شود.

• یا قند ناشتا کمتر از 95 mg/dL 

• یا قند یک ساعت پس از غذا کمتر از 140 میلی گرم در دسی لیتر

• یا قند دو ساعت پس از غذا کمتر از 120 میلی گرم در دسی لیتر

برای درمان دیابت بارداری چه بخوریم؟ (تغذیه در دیابت بارداری)

رژیم درمانی برای GDM یک برنامه تغذیه فردی است که در هر فرد اختصاصی است و توسط متخصص تغذیه ارائه می شود. برنامه غذایی باید دریافت کالری کافی را برای ارتقای سلامت جنین/نوزاد و مادر فراهم کند.

برنامه غذایی برای همه زنان باردار حداقل 175 گرم کربوهیدرات، حداقل 71 گرم پروتئین و 28 گرم فیبر توصیه می شود. رژیم غذایی باید بر چربی‌ های غیراشباع تاکید کند و در عین حال چربی‌ های اشباع را محدود کرده و از چربی‌ های ترانس پرهیز کند. همانطور که برای تمام تغذیه درمانی در بیماران مبتلا به دیابت صادق است، مقدار و نوع کربوهیدرات بر سطح قند خون تأثیر می گذارد.

مقدار پیشنهادی کربوهیدرات ۱۷۵ گرم یا ۳۵ درصد از رژیم غذایی و کالری مورد نیاز روزانه ۲۰۰۰ کالری است. مصرف کربوهیدرات‌های با کیفیت بالاتر و سرشار از مواد مغذی، منجر به کنترل قند ناشتا و پس از غذا، کاهش اسیدهای چرب آزاد، بهبود عملکرد انسولین و فواید عروقی می‌شود و ممکن است چاقی بیش از حد نوزاد را کاهش دهد.

مادرانی که چربی را جایگزین کربوهیدرات می کنند ممکن است به طور ناخواسته لیپولیز را تقویت کنند، اسیدهای چرب آزاد را افزایش دهند و مقاومت به انسولین خود را ببیشتر کنند. آزمایش کتون ادرار ناشتا می تواند برای شناسایی زنانی که برای کنترل گلوکز خون به شدت کربوهیدرات را محدود می کنند، مفید باشد. کربوهیدرات های ساده باعث افزایش بیشتر قند بعد از غذا می شود.

فعالیت بدنی در دیابت بارداری

یک بررسی سیستماتیک بهبود هایی را در کنترل گلوکز و کاهش نیاز به شروع انسولین یا کاهش دوز انسولین با انجام انواع ورزش موثر (هوازی، مقاومتی یا هر دو) و مدت زمان تمرین (20 تا 50 دقیقه در روز، 2 تا 7 روز در هفته با شدت متوسط) نشان داده است.

درمان دارویی دیابت بارداری

انسولین خط اول درمان GDM است که در ایالات متحده توصیه می شود، در حالی که برخی از مطالعات از اثربخشی محدود متفورمین و گلیبورید در کاهش سطح گلوکز در GDM حمایت می کنند. اما این دو دارو به عنوان خط اول درمان در بارداری توصیه نمی شوند زیرا مشخص شده است که  از جفت عبور می کنند و در طولانی مدت می تواند برای فرزند عوارض داشته باشد. علاوه بر این،  برخی از مطالعات، نشان داد که  گلایبورید و متفورمین نمی توانند در 23٪ و 25-28٪ از زنان مبتلا به GDM قند خون را به خوبی کنترل کنند.

• سولفونیل اوره ها

سولفونیل اوره ها از جفت عبور می کنند و باعث افزایش هیپوگلیسمی نوزادان می شوند. غلظت گلیبوراید در پلاسمای بند ناف تقریباً 50 تا 70 درصد سطح خون مادر است. گلیبوراید با نرخ بالاتر هیپوگلیسمی، ماکروزومی و افزایش دور شکم نوزادان نسبت به انسولین یا متفورمین در متا آنالیزها و مرورهای سیستماتیک مرتبط بود.

• متفورمین

در بررسی های سیستماتیک متفورمین با خطر کمتر هیپوگلیسمی نوزادی و افزایش وزن کمتر مادر نسبت به انسولین همراه بود. با این حال، متفورمین به آسانی از جفت عبور می کند و در نتیجه سطوح متفورمین خون بند ناف بالاتر از سطوح آن در خون مادر است.

در یک مطالعه اثر متفورمین در دیابت بارداری: پیگیری بر روی فرزندان 7 تا 9 ساله نشان داد که، فرزندان 9 ساله که مادرانشان در دوران جنینی آنها متفورمین برای درمان GDM مصرف کرده اند، وزن بیشتر و نسبت دور کمر به قد و دور کمر بالاتری نسبت به کسانی که مادرانشان انسولین تزریق کردند. دو مطالعه دیگر نیز استفاده از متفورمین در بارداری برای سندرم تخمدان پلی کیستیک، با پیگیری فرزندان در 4 سالگی مشخص شد که این کودکان BMI بالاتر و افزایش چاقی دارند.

• انسولین

تزریق انسولین در چند نوبت روزانه و پمپ انسولین، هر دو در دیابت بارداری مناسب هستند. نوع و دوز انسولین طبق نظر پزشک و بر اساس قند خون بیمار تعیین می شود.

مدیریت دیابت نوع 1 و نوع 2 قبل از بارداری

فیزیولوژی بارداری نیاز به تیتراسیون مکرر انسولین براساس نیاز فرد و اهمیت نظارت روزانه و مکرر قند خون تاکید می کند. با توجه به پیچیدگی مدیریت انسولین در بارداری، ارجاع به یک مرکز تخصصی ارائه دهنده مراقبت های تیمی شامل متخصص زنان، متخصص غدد درون ریز یا سایر ارائه دهندگان با تجربه در مدیریت بارداری در زنان مبتلا به دیابت ، متخصص تغذیه، پرستار و … مددکار اجتماعی، در صورت نیاز (در صورت موجود بودن چنین کلینیکی)، توصیه می شود. تا کنون هیچ مطالعه ای مبنی بر عبور انسولین از جفت ثابت نشده است.

• دیابت نوع 1

زنان مبتلا به دیابت نوع 1 در سه ماهه اول با افزایش خطر هیپوگلیسمی مواجه هستند و مانند همه زنان، واکنش های تنظیمی در بارداری تغییر می کند که ممکن است آگاهی از هیپوگلیسمی را کاهش دهد. آموزش به بیماران و اعضای خانواده در مورد پیشگیری، شناخت و درمان هیپوگلیسمی قبل، حین و بعد از بارداری برای کمک به پیشگیری و مدیریت خطرات هیپوگلیسمی مهم است.

بارداری یک حالت کتوژنیک است و زنان مبتلا به دیابت نوع 1 و تا حدی آنهایی که دیابت نوع 2 دارند، در معرض خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی (DKA) در سطوح پایین تر گلوکز خون نسبت به حالت غیرباردار هستند. زنان مبتلا به دیابت نوع 1 باید نوارهای چک کتون ادرار در دسترس داشته باشند. و در مورد پیشگیری و تشخیص DKA آموزش ببینند. DKA خطر زیادی برای مرده زایی دارد.

رتینوپاتی یک نگرانی خاص در بارداری است. اجرای سریع کنترل قند خون با بدتر شدن رتینوپاتی همراه است.

• دیابت نوع 2

دیابت نوع 2 اغلب با چاقی همراه است. افزایش وزن توصیه شده در دوران بارداری برای زنان دارای اضافه وزن 15 تا 25 پوند و برای زنان چاق 10 تا 20 پوند است. هیچ داده کافی در مورد افزایش وزن مطلوب در مقابل حفظ وزن در زنان با BMI > 35 کیلوگرم بر متر مربع وجود ندارد. کنترل قند خون اغلب در زنان مبتلا به دیابت نوع 2 آسان تر از افراد مبتلا به دیابت نوع 1 است؛ اما می تواند به دوزهای بسیار بالاتر انسولین نیاز داشته باشد. انسولین بهترین درمان برای دیابت نوع 2 است

آزمایش اولیه دیابت بارداری از آنجا که GDM اغلب نشان دهنده پیش دیابت تشخیص داده نشده قبلی، دیابت نوع 2 یا دیابت با شروع بلوغ است؛ زنان جوان یا حتی مبتلا به دیابت نوع 1، زنان مبتلا به GDM باید برای دیابت پایدار یا پیش دیابت در هفته های 4 تا 12 پس از زایمان با 75 گرم OGTT ناشتا با استفاده از معیارهای غیر بارداری آزمایش شوند.

غربالگری مثبت برای دیابت نیاز به دو مقدار غیر طبیعی دارد. اگر هر دو گلوکز پلاسما ناشتا (126 میلی گرم در دسی لیتر) و گلوکز 2 ساعته پلاسما (200 میلی گرم در دسی لیتر) در یک آزمایش غربالگری غیرطبیعی باشند، تشخیص دیابت داده می شود. اگر فقط یکی از مقادیر، غیر طبیعی در OGTT مشاهده شد، آزمایش باید تکرار شود.

پیگیری بعد از زایمان در زنان مبتلا به دیابت

OGTT بیش از A1C در هفته های 4 تا 12 پس از زایمان توصیه می شود زیرا A1C ممکن است به طور مداوم تحت تاثیر کاهش یا افزایش گلبول های قرمز خون در بارداری، از دست دادن خون در هنگام زایمان، یا پروفایل گلوکز 3 ماهه قبلی قرار گیرد.

اما OGTT در تشخیص یش دیابت و دیابت دقیق تر است. زنان در سنین باروری مبتلا به پیش دیابت ممکن است در زمان بارداری بعدی خود به دیابت نوع 2 مبتلا شوند و نیاز به ارزیابی قبل از بارداری دارند. از آنجایی که GDM در 50 تا 60 درصد زنان با افزایش خطر ابتلا به دیابت در طول عمر مادر همراه است، زنان باید هر 1 تا 3 سال بعد از آن آزمایش شوند.

پیشگیری از بارداری در افراد مبتلا به دیابت

یک مانع عمده برای مراقبت موثر قبل از بارداری این واقعیت است که اکثر حاملگی ها برنامه ریزی نشده است. برنامه ریزی بارداری در زنان مبتلا به دیابت حیاتی است زیرا نیاز به کنترل قند خون قبل از بارداری برای جلوگیری از ناهنجاری های مادرزادی و کاهش خطر سایر عوارض لازم است.

بنابراین، همه زنان مبتلا به دیابت بالقوه باروری باید مطمئن شوند که پیشگیری از بارداری موثر اجرا شده و حفظ می شود. این قضیه در مورد زنان بلافاصله پس از زایمان نیز صدق می کند. زنان مبتلا به دیابت، گزینه‌ها و توصیه‌های پیشگیری از بارداری مشابهی با زنان سالم دارند. پیشگیری طولانی مدت و برگشت پذیر می تواند برای بسیاری از زنان ایده آل باشد.

سخن آخر

دیابت بارداری با توجه به شیوع روز افزون آن، از نظر مراقبت و پیشگیری، از اهمیت بالایی برخوردار است. مراقبت از زنان باردار مبتلا به دیابت، شامل رژیم غذایی، فعالیت بدنی و دارو می باشد که می تواند از عوارض جدی برای جنین و مادر جلوگیری کند.

امیدواریم که این مقاله برای شما مفید بوده باشد. شما می توانید سوالا خود را در قسمت ارسال دیدگاه از ما بپرسید. همچنین اگر علاقمند به داشتن اطلاعات تخصصی تر و جامع تر در این حوزه هستید، می توانید پاورپوینت دیابت بارداری را از این سایت خریداری و دانلود کنید. این پاورپوینت برای تدریس مدرسان این حوزه و ارائه دانشجویان مناسب می باشد.

منبع: ADA 2022 (انجمن دیابت آمریکا)